大数据赋能医保基金监管

近日，湖南省新田县通过创新监管机制，强化医保基金使用管理。该县纪委监委会同医疗保障局等部门组成联合检查组，采取突击方式对定点医疗机构进行监督检查。

医保基金作为重要的民生资金，直接关系到群众看病就医权益。为确保医保基金安全高效运行，新田县建立了以大数据为基础的智能化监管体系。通过整合医保结算、诊疗服务、药品耗材等多个维度的数据信息，构建了全方位的监管网络。

在监管手段方面，该县运用智能模型进行"智慧监管"。针对住院和门诊等不同场景，系统设置了6428条住院规则、14902条门诊规则以及272条特殊用药监管规则。通过分析比对诊疗数据，能够及时发现重复用药、分解收费等异常情况。

同时，该县建立了双重监控机制强化过程管理。一方面严格审核医疗项目和药品耗材的合规性，另一方面运用大数据技术筛查虚假住院、冒名就医等欺诈骗保行为。今年以来，已查处不合理诊疗行为20余起。

在分类监管方面，该县对医院服务实行精细化管理：住院治疗重点检查患者身份真实性和收费合理性；门诊服务关注就诊频次和用药规范性；特殊门诊则加强资格审核和诊疗方案执行情况的监督。

通过这些创新举措，新田县医保基金监管效能显著提升。据统计，今年已监测发现异常问题8509个，涉及金额185.71万元。定点医药机构主动退回违规资金43.48万元。在专项整治行动中，该县共查处16家违规医疗机构，追回医保基金1.16万元。